Dantų sveikatos draudimo planai labai skiriasi. Turėtumėte žinoti, kaip jūsų planas yra sukurtas, nes tai gali reikšmingai paveikti plano aprėptį ir išlaidas, susijusias su kišenėmis.

Nors individualios planų savybės gali skirtis, dažniausiai naudojami dizainai gali būti suskirstyti į šias kategorijas:

• Tiesioginės kompensavimo programos pacientams kompensuoja iš anksto nustatytą procentinę dalį, skirtą dantų priežiūrai, neatsižvelgiant į gydymo kategoriją. Šis metodas paprastai neatmeta aprėpties pagal būtiną gydymo tipą, leidžia pacientams patekti į pasirinktą odontologą ir paskatina pacientą dirbti su odontologu sveikiems ir ekonomiškai patikimiems sprendimams.
• „Įprastos, įprastos ir pagrįstos“ (UCR) programos paprastai leidžia pacientams patekti į pasirinktą odontologą. Šie planai moka tam tikrą procentą nuo stomatologo mokesčio arba plano administratoriaus „priimtino“ arba „įprasto“ mokesčio ribos, atsižvelgiant į tai, kuri suma yra mažesnė. Šios ribos yra plano pirkėjo ir trečiosios šalies mokėtojo sutarties rezultatas. Nors šios ribos vadinamos „įprasta“, jos gali tiksliai atspindėti mokesčius, kuriuos moka šios srities odontologai. Yra platus valdžios sektoriaus reguliavimo svyravimas ir trūkumas, kaip planas nustato „įprastą“ mokesčio lygį.
• Išmokų programų lentelė arba tvarkaraštis nustato apimtų paslaugų, kurioms priskiriama dolerio suma, sąrašą. Ši dolerio suma rodo, kiek planas mokės už tas paslaugas, kurios yra padengtos, neatsižvelgiant į stomatologo mokamą mokestį. Pacientui mokamas skirtumas tarp leistino mokesčio ir stomatologo mokesčio.
• Kapitalo programos sumoka sutartus dantų gydytojus fiksuotai sumai (paprastai kas mėnesį) už registruotą šeimą ar pacientą. Savo ruožtu stomatologai sutinka suteikti pacientams tam tikrą gydymo būdą nemokamai (kai kuriems gydymo būdams gali būti taikomas paciento mokestis). Apmokėta įmoka už kapitalą gali labai skirtis nuo sumos, kurią planas numato paciento faktinei dantų priežiūrai.

Dantų draudimo planų supratimas

Išankstinis išlaidų nustatymas

Kai kurie dantų draudimo planai skatina jus arba jūsų odontologą pateikti gydymo pasiūlymą plano administratoriui prieš gydymą.Po peržiūros plano administratorius gali nustatyti: paciento tinkamumą; tinkamumo laikotarpis; paslaugos; paciento reikalingas bendras mokėjimas; ir maksimalus apribojimas. Kai kuriems planams reikia iš anksto nustatyti gydymą, viršijantį tam tikrą dolerio sumą. Šis procesas taip pat žinomas kaip išankstinis leidimas, išankstinis patvirtinimas, išankstinio apdorojimo peržiūra arba išankstinis leidimas.

Tęsinys

Metinių išmokų apribojimai

Siekiant padėti sumažinti išlaidas, jūsų dantų draudimo planas gali apriboti naudą pagal procedūrų skaičių ir (arba) dolerio sumą konkrečiais metais. Daugeliu atvejų, ypač jei jūs gaunate reguliariai prevencinę priežiūrą, šie apribojimai leidžia tinkamai aprėpti. Iš anksto žinodami, ką ir kiek planas leidžia, jūs ir jūsų stomatologas gali planuoti gydymą, kuris sumažins išlaidas, susijusias su kišenėmis, ir maksimaliai padidins jūsų išmokų plano teikiamą kompensaciją.

Ginčų sprendimo tarpusavio vertinimas

Daugelis dantų draudimo planų yra tarpusavio vertinimo mechanizmas, per kurį galima išspręsti trečiųjų šalių, pacientų ir stomatologų ginčus, pašalinant daug brangių teismo bylų. Tarpusavio vertinimas atliekamas siekiant užtikrinti sąžiningumą, individualų atvejų nagrinėjimą ir išsamų dokumentų, gydymo procedūrų ir rezultatų tyrimą. Dauguma ginčų gali būti išspręstos patenkinamai visoms šalims.

Pagrindinės ypatybės, į kurias reikia atsižvelgti pasirenkant Dantų draudimo planą

Peržiūrėdami ir lyginant dantų draudimo planus, apsvarstykite, ar nustatant, ar aprėptis patenkins jūsų dantų priežiūros poreikius:

• Ar planas suteikia jums laisvę pasirinkti savo stomatologą, ar apsiriboja tik draudimo bendrovės pasirinktu stomatologu? Ar jūsų stomatologas šiame skydelyje yra tik skydelyje?
• Kas kontroliuoja gydymo sprendimus - jūs ir jūsų stomatologas ar dantų planas? Kai kurie planai gali pareikalauti, kad odontologai laikytųsi „pigiausio alternatyvaus gydymo metodo“.
• Ar planas apima diagnostines, prevencines ir avarines paslaugas? Jei taip, kokiu mastu?
• Kokį įprastinį gydymą planas apima? Kokia išlaidų dalis bus jūsų?
• Kokią didelę dantų priežiūrą apima planas? Kokią dalį šių išlaidų turėsite sumokėti?
• Kokie yra plano apribojimai (procedūros naudos ribos arba procedūros, kurioms taikoma procedūra, skaičius) ir išimtys (atsisakoma tam tikrų procedūrų aprėptis)?
• Ar planas leis kreiptis į stomatologus? Ar mano stomatologas ir aš galime pasirinkti specialistą?
• Ar galite matyti odontologą, kai reikia ir suplanuoti patogius paskyrimo laikus?
• Kas yra tinkamas finansuoti pagal planą ir kada įsigalioja aprėptis?

Jūsų odontologas negali atsakyti į konkrečius klausimus apie jūsų dantų draudimo planą arba numatyti, kokio lygio aprėptis bus taikoma tam tikrai procedūrai. Kiekvienas planas ir jo apimtis skiriasi priklausomai nuo sutartų sutarčių. Jei turite klausimų apie aprėptį, kreipkitės į savo darbdavio išmokų skyrių, dantų draudimo planą arba trečiosios šalies mokėtoją savo sveikatos plane.

Tęsinys

Dantų draudimo planų apribojimai

Siekiant kontroliuoti išlaidas, dauguma dantų draudimo planų apriboja priežiūros, kurią galite gauti per tam tikrus metus, sumą. Tai daroma pateikiant dolerio „viršutinę ribą“ arba apribojant galimų gauti išmokų sumą arba apribojant aptariamų paslaugų skaičių ar tipą. Kai kurie planai gali visiškai atmesti tam tikras paslaugas ar gydymą, kad sumažėtų išlaidos. Žinokite, kokias paslaugas planas apima ir neįtraukia.

Tačiau daugelyje dantų draudimo planų yra tam tikri apribojimai ir išimtys, kurios skirtos išlaikyti stomatologijos išlaidas, nesukeliant paciento. Į visus planus neįtrauktos eksperimentinės procedūros ir paslaugos, kurias atlieka ne dantų gydytojas, bet gali būti ir mažiau akivaizdžių išimčių. Kartais dantų aprėptis ir sveikatos draudimas gali sutapti. Perskaitykite ir supraskite savo dantų draudimo plano sąlygas. Dantų plano išimtis gali būti taikoma jūsų sveikatos draudimui.

Taškai, kuriuos reikia apsvarstyti dėl Dantų draudimo

Pacientų ir dantų draudimo plano pirkėjai turėtų primygtinai reikalauti reguliariai peržiūrėti priemokų lygius, kad būtų užtikrinta, jog UCR arba išmokų lentelės yra tinkamos. Ši analizė gali padėti optimizuoti naudos lygį, užtikrinant, kad kiekvienas išleistas doleris būtų naudojamas protingai.

Jei esate apdraustas dviem dantų išmokų planais, informuokite administratorių arba vežėją apie savo pagrindinį planą apie dvejopą aprėptį. Draudimo plano naudos koordinavimas gali padėti apsaugoti jūsų teises ir maksimaliai padidinti jūsų teises. Kai kuriais atvejais gali būti užtikrintas visiškas aprėptis, kai plano nauda sutampa, ir gausite naudos iš vieno plano, kuriame kitas planas nurodo išimtį.

Gali būti išmintinga pasirinkti planą, kuriame būtų nustatyti dolerio ar paslaugų apribojimai, o ne paslaugų kategorijų pašalinimo planas. Tai darydami, galite gauti jums tinkamiausią priežiūrą ir aktyviai dalyvauti su odontologu kuriant gydymo planus, kurie teikia didžiausią ir aukščiausios kokybės priežiūrą.

Siekiant padėti kiekvienam dantų draudimo doleriui, dauguma planų suteikia pacientams ir pirkėjams specialias administracines paslaugas. Sužinokite, ar jūsų planas numato tokius mechanizmus, kurie padės jums biudžeto, analizuoti ir, jei reikia, ginčyti dantų priežiūros išlaidas.

Kitas straipsnis

Oraliniai auskarai: liežuvis, lūpos ir skruostai

Burnos priežiūros vadovas

1. Dantys ir dantenos
2. Kitos burnos problemos
3. Dantų priežiūros pagrindai
4. Gydymas ir chirurgija
5. Ištekliai ir įrankiai