Technologiniai laimėjimai keičia širdies nepakankamumo gydymo eigą, tačiau išlieka abejonių, kiek žmonių bus naudingi artimiausioje ateityje.

R. Morgan Griffin

Implantuojami prietaisai jau dešimtmečius buvo naudojami širdies ligoms gydyti. Pirmasis širdies stimuliatorius buvo implantuotas prieš 40 metų, o implantuojami defibriliatoriai pirmą kartą buvo naudojami 1980-ųjų pradžioje. Tačiau per pastaruosius kelerius metus pastebėta, kad padidėjo širdies nepakankamumo gydymo prietaisų tipai ir ekspertų optimizmas dėl jų naudingumo.

„Per pastaruosius kelerius metus daugelis didelių pažangų, susijusių su širdies nepakankamumo gydymu, buvo su prietaisais“, - sako Marvinas A. Konstam, MD, kardiologijos vadovas ir širdies ir kraujagyslių vystymo direktorius Tufto-Naujosios Anglijos medicinos centre. . „Tai įdomus laikas.“

Ericas Rose, sutinka. „Pastaruosius penkerius metus dalykai labai skiriasi“, - teigia Kolumbijos universiteto Gydytojų ir chirurgų kolegijos chirurgijos pirmininkas Rose. „Pavyzdžiui, svajonė naudoti mašinas ilgalaikiam palaikomam pacientui, kurio širdies nepakankamumas yra galutinis, dabar yra realybė.“

Bet Rose, kuris vadovavo vieno tokio implanto tyrimui, kuris buvo naudojamas širdies nepakankamumo gydymui - kairiojo skilvelio pagalbinis prietaisas - yra saikingas savo entuziazmu. „Tai realybė, bet turėčiau pasakyti, kad tai realybė su vidutiniškais rezultatais šiuo metu“, - sako jis. „Tai vis dar gerokai patobulinta prieš Dievą, o tai buvo prognozė.“

Nors pažanga įrenginiuose yra įspūdinga, visi ekspertai sutinka, kad esame tik pradiniame jų kūrimo etape. Dar reikia pažiūrėti, kaip plačiai ir kaip greitai šie gelbėjimo implantai bus prieinami įprastiniam širdies nepakankamumo gydymui.

Atsižvelgiant į tai, kad širdies nepakankamumas savaime nėra specifinė liga, o sąlyga, atsirandanti dėl kitų ligų, buvo sukurtos skirtingos gydymo sąlygos. Kai kurie kyla iš pažįstamo širdies stimuliatoriaus, kiti - prietaisai, suprojektuoti kaip stabdys prieš širdies persodinimą.

Implantuojami kardioverterių defibriliatoriai (ICD)

ICD yra naudojamas širdies nepakankamumo gydymui, kai asmuo laikomas dideliu mirties nuo nenormalaus širdies ritmo pavojumi - vadinama staiga širdies mirtimi. Tai mažas prietaisas, kuris implantuojamas į krūtinę ir nuolat stebi širdies ritmą. Jei ICD suvokia pavojingą nenormalų širdies ritmą, jis suteikia širdies vidinį elektros šoką - tai yra lygiavertis smūgiams su kūnais už kūno - tai, tikėtina, atkurs normalų širdies ritmą.

Tęsinys

Atsižvelgiant į tai, kad staigios širdies mirties nuo mirtinų, nenormalių širdies ritmų priežastis yra apie 50% visų su širdimi susijusių mirčių, ICD turi didžiulį potencialą. Vienas neseniai atliktas tyrimas parodė, kad ICDs sumažino staigią širdies mirtį žmonėms, kuriems gresia pavojus, pvz., Tuos, kuriems ankstesnis širdies priepuolis ar širdies nepakankamumas - daugiau nei 50%.

Žinoma, yra galimas trūkumas, kai širdies nepakankamumo gydymas yra ICD: jei krūtinės lūžio sukrėtimas nepatiria malonaus, jūs teisus. Nors kai kurie praneša apie nedidelį diskomfortą, kiti mano, kad tai labai skausminga ir nerimas. Tai ypač sunku tiems žmonėms, kurie dažnai serga šiais potencialiai mirtinais nenormaliais širdies ritmais.

„Buvo atlikta keletas tyrimų, kurie parodė, kad, gavus du sukrėtimus, žmonių nerimas nužengė į dangų“, - sako Susan J. Bennett, DNS, RN, Indiana universiteto slaugos mokyklos profesorius ir gydytojas. "Bet kitas dalykas, kuris atsitinka, yra tas, kad kai kurie pacientai, kurie yra sukrėstai, yra dėkingi, nes žino, kad prietaisas veikia, ir jie žino, kad išgelbėjo savo gyvenimą."

ICD gali būti implantuojami atskirai, tačiau jie taip pat derinami su kitais prietaisais, pvz., Širdies resinchronizacijos terapija, širdies nepakankamumo gydymui.

Širdies sinchronizavimo terapija (CRT)

Širdies atnaujinimo terapija yra naujas ir perspektyvus gydymas. „Resynchronizavimo terapija yra didžiausia širdies nepakankamumo prietaisų terapijos istorija“, - sako Konstam, kuris taip pat yra Amerikos širdies nepakankamumo draugijos prezidentas.

Kai kuriems pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu, elektriniai signalai, kurie koordinuoja įvairių širdies kamerų siurbimą, tampa nepastovūs, todėl širdis negali efektyviai siurbti kraujo. Be to, jau susilpnėjusi širdis energiją taiko kovodama prieš save.

CRT įrenginiai tiekia elektrinius impulsus tiek dešiniajame, tiek kairiajame skilvelyje - dviejose didelėse širdies siurbimo kamerose - atkuriant dviejų širdies pusių koordinavimą ir gerinant jo funkciją.

Kolorado universiteto Denverio universiteto MD doktorantė Michael R. Bristow dalyvavo vienoje iš didžiausių CRT tyrimų. Rezultatai buvo paskelbti 2004 m. Gegužės mėn Naujosios Anglijos medicinos žurnalas. Dalyviai, visi, kuriems buvo pažengęs širdies nepakankamumas, buvo suskirstyti į tris grupes: Pirmoji grupė gavo geriausią gydymą vaistais - beta blokatorių, AKF inhibitorių ir diuretiką -, o antrosios ir trečiosios grupės gavo gydymą vaistais ir arba CRT įrenginys, arba CRT įrenginys su defibriliatoriumi (abu prietaisai dabar sujungti į vieną įrenginį). Mokslininkai nustatė, kad, lyginant su agresyviu gydymu vien tik gydymu, CRT pridėjimas prie gydymo sumažino mirties riziką 24%. Sujungus CRT su defibrilatoriumi (du prietaisai dabar susideda iš vieno prietaiso) sumažėjo 36% mirčių.

„CRT leidžia jums jaustis geriau, saugo jus iš ligoninės ir suteikia jums geresnę gyvenimo kokybę“, - sako Bristowas.

Tęsinys

Kairiojo skilvelio pagalbiniai įrenginiai (LVAD)

Anksčiau žmonės su galutinio širdies nepakankamumu turėjo remtis transplantacijos viltimi. Kairiojo skilvelio pagalbiniai prietaisai (LVAD) iš pradžių buvo sukurti kaip „tilto“ terapija, siekiant padėti žmonėms, turintiems silpną kairiojo skilvelio - pagrindinės širdies siurbimo kameros - išgyventą, kol jie laukė širdies persodinimo.

LVAD yra implantuojami, siurbliai panašūs prietaisai, kurie padeda susilpninti širdį kraujyje. Nors LVAD buvo iš pradžių prijungti prie didelių ligoninių valdymo skydų, naujesni prietaisai yra mažesni ir riboti, todėl pacientai gali išeiti iš ligoninės ir eiti namo su mažu išoriniu įrenginiu ir baterijų paketu. LVAD dažniausiai vartojami žmonėms, kurie netinka dėl širdies persodinimo, paprastai dėl amžiaus.

Nors transplantacijos yra labai veiksmingas širdies nepakankamumo gydymas, tikimybė, kad juos galima gauti, yra ribojama dėl donorų prieinamumo. Tik apie 2500 žmonių JAV gauna širdies persodinimą kasmet, o laukiančiųjų sąrašuose yra daug daugiau; širdies nepakankamumas kasmet sukelia 50 000 mirčių ir prisideda prie dar 250 000 mirčių. Mechaninis prietaisas, pvz., LVAD, kuris nesiremia donorais, gali labai pakeisti širdies nepakankamumo gydymą.

Kolumbijos universiteto Gydytojų ir chirurgų koledžo chirurgijos skyriaus vyriausiasis gydytojas Ericas A.Ausas (Columbia Presbyterian Medical Center) chirurgijos skyriaus pirmininkas ištyrė LVAD veiksmingumą žmonėms, sergantiems širdies nepakankamumu. implantavus LVAD ir 61 buvo suteikta standartinė medicininė priežiūra. Po dvejų metų buvo įrodyta, kad LVAD yra itin veiksmingos, o mirčių skaičius sumažėjo 47%.

Potencialiai vienas iš perspektyviausių LVAD aspektų yra tas, kad jie iš tikrųjų gali atsipalaiduoti širdyje, leidžiant jam atsigauti; tokiais atvejais prietaisas gali būti pašalintas.

„Daugeliu būdų tai nėra netikėta“, - sako MD, kuris buvo LVAD tyrimo projekto vadovas Johnas Watsonas. „Vienas iš originalių būdų gydyti širdies nepakankamumą buvo su lovos pailsėjimu, o kai kurie žmonės susigrąžino.

Tačiau Rose yra atsargus. „Manau, kad poveikis buvo pervertintas“, - sako jis. „Mačiau žmones, kurie gali sėkmingai pašalinti savo LVAD, bet aš mačiau kitus, kurių širdis vėl nepavyko. Manau, kad sėkmė yra išimtis, o ne taisyklė, ir viskas priklauso nuo širdies mechanizmo nepavyko. “

„Rose“ tiki, kad širdies nepakankamumo gydymo LVADs technologija pagerės ir bus plačiau naudojama su laiku.

„Manau, kad LVAD naudojimas bus analogiškas inkstų dializei“, - sako Rose. „Kai 1960-aisiais pirmą kartą buvo pristatyta dializė, ji buvo vertinama tik kaip tiltas į inkstų transplantaciją. Tačiau, kai sukurta technologija, ji pasiekė tašką, kur žmonės gali gyventi dializėje dešimtmečius.“

Tęsinys

Implantai visiems?

Pasak daugelio, didžiausia kliūtis plačiai paplitusiam širdies nepakankamumo gydymui yra jos išlaidos. Narkotikų gydymas neabejotinai yra pigesnis, o artimiausiu metu dauguma širdies nepakankamumo žmonių gali būti gydomi vaistais, o ne prietaisais. Tačiau ekspertų nuomone, įrenginių išlaidos tikriausiai sumažės.

„Jei šioje didelėje rinkoje, kurioje yra daugiau nei viena kompanija, tai yra veiksminga“, - sako Bristowas.

Daugelis ekspertų pastebi, kad medicinos laimėjimai visuomet kelia susirūpinimą dėl išlaidų. „Žmonės sakė tą patį apie vainikinių arterijų operacijas, širdies stimuliatorius ir defibriliatorius“, - sako Watson, Nacionalinės širdies, plaučių ir kraujo instituto klinikinės ir molekulinės medicinos programos direktorius. „Išlaidų analizės duomenimis, širdies stimuliatoriai ir implantuojami defibriliatoriai rodo, kad ilgainiui jie taupo pinigus“.

Kaip visuomenė, mes taip pat galime žvilgsnio, kai kalbama apie medicininių išlaidų vertinimą. „Mes turime netinkamą būdą pažvelgti į šių prietaisų kainų žymes“, - sako Jay N. Cohn, MD, iš Minesotos universiteto Medicinos mokyklos medicinos katedros širdies ir kraujagyslių skyriaus. „Taip, LVAD gali kainuoti daug, bet taupant vieną gyvenimą su oro pagalvėmis kainuoja 25 milijonus dolerių. Tai pinigai iš mokesčių, kuriuos mes visi sumokėsime, kad kiekviename naujame automobilyje būtų oro pagalvės, ir niekas to nepadeda.“

Rose sutinka ir teigia, kad didelės išlaidos priklauso nuo mūsų naudojamų palyginimų. „Jei lyginate LVAD implantavimą su tymų vakcinos skyrimu, LVAD bus daug pigesnis“, - sako jis. „Tačiau yra ir kitų procedūrų, kurios tapo priimtinos, pavyzdžiui, smegenų auglių radijo chirurgija, kurios yra net brangesnės“.

Vis dėlto dabar išlaidos yra rimta kliūtis, ir daug kas priklauso nuo to, kokios draudimo aprėpties draudimo bendrovės teikia. Kadangi vis kuriama vis daugiau prietaisų, ekspertai stengiasi parengti geresnius būdus, kaip išsiaiškinti, kas iš jų bus naudingiausias.

Tęsinys

Įrenginio apdorojimo ateitis

„Bristow“ teigia, kad CRT yra tik pirmoji naujų prietaisų, skirtų skirtingiems širdies nepakankamumo gydymo aspektams, banga.

„Jie dirba nieko, ką galite įsivaizduoti“, - sako jis. Jis paminėja prietaisus, kurie fiziškai susilpnins širdį nuo išsiplėtimo - proceso, kuris veda prie pablogėjusio širdies nepakankamumo, ir kiti, kurie ištaisys nutekėjusius širdies vožtuvus.

Tokie prietaisai kaip LVAD gali pasiūlyti žvilgsnį į širdies nepakankamumo gydymą galutinės stadijos ligai ateityje. Nors pasakojimai apie visiškai dirbtines širdis linkę patraukti antraštes, tokie prietaisai šiuo metu yra riboti. „Viso dirbtinės širdies problema yra ta, kad kaip elegantiška, kaip jie tapo, jie vis tiek turi būti visiškai nepriekaištingi“, - sako Rose.

LVAD, kurios naudoja technologijas širdies natūraliai funkcijai papildyti, artimiausioje ateityje gali būti realistiškesnis. „Tai geriausias būdas pagerinti šių žmonių gyvenimo kokybę“, - sako Watsonas. „Nors mes apie tai daug kalbame, mūsų šansai padaryti bionišką asmenį vis dar yra gana nutolę“.

Nors prietaisai dėl jų kaštų kartais yra palyginti nepalankūs, daugelis ekspertų mano, kad tai yra klaidinantis palyginimas. Vietoj to, bus sukurti prietaisai ir vaistai, skirti dirbti kartu širdies nepakankamumo gydymui. Pavyzdžiui, „Bristow“ dalyvavo CRT ne dėl to, kad jis susidomėjo mechaniniais prietaisais, bet dėl ​​to, kad jis manė, jog CRT gali pagerinti gydymą širdies nepakankamumu su vaistais, vadinamais beta blokatoriais.

Watson sutinka ir mano, kad gydymas širdies nepakankamumu ir narkotikais, ir prietaisais bus svarbus. „Iki šiol nemanau, kad buvo pakankamai suderintų pastangų tirti vaistų derinį su prietaisais“, - sako jis. "Dauguma bandymų yra linkę žiūrėti į vieną ar kitą."

Prietaisai gali būti naudingi įrankiai įgyvendinant perspektyvius naujus širdies nepakankamumo gydymo būdus, tokius kaip ląstelių implantavimas ar genų terapija. „Tai, ką mes dabar darome, vadinamas pasyviu tiltu į atkūrimą, kur mes įdėjome į LVAD ir tikimės, kad bet kas su širdimi negerai natūraliai veikia pats, - sako Rose. „Manau, kad tai, ką mes matysime ateityje, yra aktyvus tiltas į atkūrimą, kuriame, be prietaiso įdėjimo, mes administruosime ląsteles ar genus, arba naujus ar net senus vaistus, kurie padės suremontuoti širdį. veikia, įrenginys gali būti pašalintas. “

Tęsinys

Naudojant prietaisų terapiją, du dalykai yra tikri: per ateinantį dešimtmetį atsiras naujų širdies nepakankamumo gydymo prietaisų ir jie bus žymiai mažesni ir rafinuotesni nei dabar.

"Manau, kad mes tikrai patekome į širdies nepakankamumo prietaisų erą", - sako Bristowas. "Ir manau, kad per ateinančius penkerius - dešimt metų sparčiai progresuos daugelyje sričių."

Iš pradžių buvo paskelbta 2003 m. Balandžio mėn.

Mediciniškai atnaujinta 2004 m. Rugsėjo 30 d.

ŠALTINIAI: Bristow, M. Naujosios Anglijos medicinos žurnalas, 2004 m. Gegužės 20 d .; vol. 350, p. 2140-2150. Susan J. Bennett, DNS, RN, Indiana universiteto slaugos mokyklos profesorius, Indianapolis; mokslininkas, Indiana universiteto senėjimo tyrimų centras. Kolorado universiteto Sveikatos mokslų centro, Denverio, Kolorado universiteto MD, Michael R. Bristow; COMPANION tyrimo pirmininkas. Jay N. Cohn, MD, Minesotos medicinos mokyklos medicinos mokyklos medicinos katedros profesorius, širdies ir kraujagyslių skyrius, Mineapolis, Minesota; buvęs Amerikos širdies nepakankamumo draugijos prezidentas. Marvin A. Konstam, MD, Naujosios Anglijos medicinos centro kardiologijos viršininkas; Širdies ir kraujagyslių plėtros direktorius, Tufto-Naujosios Anglijos medicinos centras; Amerikos širdies nepakankamumo draugijos pirmininkas.Bertramas Pittas, Mičigano universiteto Vidaus medicinos profesorius; EPHESUS ir RALES tyrimų pagrindinis tyrėjas. Eric A. Rose, MD, Kolumbijos gydytojų ir chirurgų chirurgijos katedros pirmininkas; Chirurgas-vyriausiasis, Kolumbijos presbiterio medicinos centras, Niujorko-Presbiterijos ligoninė; pagrindinis REMATCH tyrimo tyrėjas. John Watson, MD, Nacionalinės širdies, plaučių ir kraujo instituto klinikinės ir molekulinės medicinos programos direktorius, širdies ir kraujagyslių ligų skyrius; „REMATCH“ teismo projekto vadovas.